Изменений стенки прямой кишки у детей с хроническими запорами
Хронические запоры остаются одной из актуальных проблем в педиатрии, причем не имеющих возрастных ограничений. Основными методами исследования таких пациентов принято считать рентгеноконтрастный и эхографический. Оба метода высокоинформативны и дополняют друг друга. Ценность последнего заключается в возможности изучения размеров и структуры стенки дистального отдела толстой кишки, в частности прямой кишки, которая наиболее подвержена изменениям при хронических запорах, в результате чего ее состояние является определяющим в тактике лечения и его прогноза.Оценка функционального состояния прямой кишки выполнялась по следующим параметрам: реакция на введение жидкости, ширина просвета кишки, толщина и структура ее стенки. При доплеровском исследовании в цветном режиме определялось наличие или отсутствие сосудов в мышечном и подслизистом слоях, направление кровотока по ним. Обследование в импульсном режиме позволяло дифференцировать вены и артерии и определять стандартные характеристики кровотока: направление, скорость, индекс резистентности.
Необходимо подчеркнуть, что технически визуализация сосудов была весьма затруднительной из-за мелкого калибра сосуда и перистальтических сокращений в кишке.Нарушение опорожнения кишечника функционального характера может развиваться уже у новорожденных и грудных детей. Риск возникновения таких нарушений увеличивается, если у ребенка была родовая асфиксия. В первые месяцы жизни у них отмечается задержка стула, и консистенция кала бывает плотной, иногда типа «овечьего». Это связано с выраженным спазмом в толстой кишке, что находит свое подтверждение при рентгенологическом и УЗ исследованиях, когда можно обнаружить гипертонус в дистальном отделе толстой кишки, особенно в прямой и сигмовидной ободочной кишках. Как правило, спастическое состояние в кишечнике прослеживает у детей до 4-5 лет, значительно реже в более старшем возрасте. При УЗ исследовании в этот период заболевания выраженных изменений в стенке прямой и сигмовидной ободочной кишок не отмечается, сосуды не визуализируются.
Характерным является только расширение прямой кишки, которое наиболее отчетливо прослеживается у детей от 3 до 5 лет.По мере прогрессирования заболевания, когда опорожнение кишечника происходит не регулярно и не полностью, параллельно с расширением дистальных отделов толстой кишки развивается викарная (рабочая) гипертрофия мышечного слоя, когда его толщина, согласно данным УЗ исследования, достигает 9 мм. Развитие гипертрофии приводит, очевидно, к развитию дополнительных сосудов и увеличению диаметра существующих. Первоначально выявляются вены, имеющие различное направление; при этом основным местом первичной локализации сосудов является зона ректосигмоидного сфинктера. Постепенно происходит уменьшение спазма в кишечнике и на смену ему приходит гипотонус, который первоначально распространяется на прямую кишку, а затем захватывает и проксимальные отделы толстой кишки.
Дальнейшее увеличение длительности болезни приводит к развитию неоднородности в мышечном слое кишки, выражающейся в появлении линейных гиперэхогенных сигналов, которые в ряде случаев представляют собой кольцо, повторяющее форму кишки на поперечном срезе.
Дальнейшее изменение стенки у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет характеризовалось ее структурной перестройкой: уменьшение толщины и отсутствие четкой дифференциации слоев. Ни у одного из этих пациентов не визуализировались сосуды, что могло быть связано с их значительным истончением и замедлением кровотока.
Дальнейшее изменение стенки у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет характеризовалось ее структурной перестройкой: уменьшение толщины и отсутствие четкой дифференциации слоев. Ни у одного из этих пациентов не визуализировались сосуды, что могло быть связано с их значительным истончением и замедлением кровотока.
Функциональные нарушения моторики толстой кишки, проявляющиеся в виде хронических запоров с нерегулярным и неполным опорожнением кишечника, представляют серьезную потенциальную опасность для нижних отделов толстой кишки и могут явиться причиной глубокой перестройки структуры ее стенки. По мере усиления запоров происходит постепенное расширение прямой и сигмовидной ободочной кишок с гипертрофией мышечного слоя и развитием дополнительного венозного кровотока. В дальнейшем развиваются склеротические изменения в мышечном слое, и состояние гипертонуса сменяется гипотонусом. Компенсаторно, по-видимому, происходит усиление артериального кровотока, а затем регистрация дополнительных венозных и артериальных сосудов в стенке прямой и сигмовидной ободочной кишок при их гипотонусе является плохим прогностическим признаком для ребенка с хроническим запором.
Зав.отд.УЗД. Гутиков А.Д.