Принципы диагностики и лечения крипторхизма у детей
Крипторхизм, или неопущение яичек в мошонку, является самой частой врожденной аномалией у новорожденных мальчиков. Крипторхизм встречается у 9% доношенных и до 45% недоношенных новорожденных. В 30% случаев выявляется двусторонний крипторхизм. В течение первых месяцев жизни неопущенное яичко может самостоятельно продолжить свой путь в мошонку, и к концу первого года жизни отсутствие яичка в мошонке сохраняется примерно у 1% доношенных детей. Нормальная функция яичка возможна только в мошонке, неопущенная гонада таит в себе риск развития малигнизации в отдаленном периоде и снижения фертильности.
Возможными причинами формирования аномалии миграции яичка в мошонку: эндокринные нарушения плода (гипоталамо-гипофизарные нарушения, недостаточность материнских гонадотропинов на последнем этапе беременности у матери, дефект синтеза тестостерона яичками плода), генетические факторы (различные синдромы, ассоциированные с крипторхизмом, например: Прадера–Вилли, Робинова, Нунан и др.) и механические причины (узкий паховый канал, укорочение яичковой артерии, укорочение семенного канатика, повышение внутрибрюшного давления). Поскольку локализация и наличие яичек непосредственно влияют на тактику лечения, представляется целесообразным деление неопущенных яичек на пальпируемые и непальпируемые. Пальпируемые яички включают в себя истинный крипторхизм. К непальпируемым яичкам относятся абдоминальная форма и отсутствие яичка. Таким образом, ключевой ролью в постановке диагноза является физикальное обследование, и оно становится первоначальным.
При отсутствии одного яичка компенсаторная гипертрофия контралатерального яичка может свидетельствовать об отсутствии яичка или его атрофии, тем не менее данный признак недостаточно специфичный и не должен служить основанием для исключения хирургической ревизии.
При двустороннем неопущении яичек или признаках нарушения полового развития, включая половые органы смешанного типа или гиперпигментацию мошонки, обязательно проводятся эндокринологическое и генетическое исследования. Иные радиологические методы визуализации непальпируемого яичка, включающие ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), магнитно-резонансную ангиографию и венографию, радионуклидную сцинтиграфию, обладают точностью от 45% и чувствительностью 78% и выше.
Ответ на вопрос об атрофии яичка в настоящий момент может дать только хирургическое вмешательство. Тем не менее радиологические методы исследования рекомендуется проводить для выявления мюллеровых структур при подозрении на нарушение полового развития.
Лечение необходимо начинать в возрасте 6 мес. После этого возраста яички редко опускаются. Вне зависимости от вида лечение необходимо завершать к 12 мес либо не позднее 18 мес ввиду появления гистологических изменений, включая прогрессивную потерю половых клеток и клеток Лейдига. Возможно использование гормональной терапии вместо оперативного вмешательства для улучшения фертильного потенциала. В этих целях используется хорионический гонадотропин человека, рилизинг-гормон гонадотропина и его аналоги в виде как монотерапии, так и комбинированного лечения. Препараты доступны для парентерального введения и в форме назального спрея.
Использование гормональных схем для лечения крипторхизма показывает низкую эффективность, не превышающую 20%. Также отмечен возможный краткосрочный негативный эффект использования препаратов в виде гиперпигментации мошонки, вирилизации половых органов, роста волос на лобке, выраженной болезненности после внутримышечного введения хорионического гонадотропина человека, раннего закрытия эпифизарных зон роста. Низкая эффективность гормональной терапии, возможные негативные последствия используемых препаратов, отсутствие долгосрочных результатов привели к отказу использования схем гормонального лечения для низведения яичка. Использование лекарственной терапии для улучшения фертильного потенциала также не доказано. Ряд авторов указывают как на улучшение эякулята у взрослых пациентов после хирургического низведения яичка и использования гормональной терапии, так и на повышенный апоптоз сперматогония при использовании гормональных препаратов.
Таким образом, если яичко не завершило свой путь в мошонку к 6 мес с учетом гестационного возраста, то, так как его дальнейшее движение в мошонку маловероятно, необходимо выполнить хирургическое лечение до 18-месячного возраста.
В настоящий момент лапароскопия является первичным выбором для диагностики с возможностью дальнейшего лечения непальпируемого яичка. Возможны следующие исходы диагностической лапароскопии:
1) яичко расположено у внутреннего пахового кольца (<2 см). Такие яички либо низводят одноэтапно лапароскопическим доступом, либо низводят в мошонку, используя предбрюшинный доступ;
2) высокорасположенное яичко (>2 см от внутреннего пахового кольца либо в малом тазу). В данном случае принимается решение об одно- или двухэтапном низведении яичка лапароскопическим доступом либо об удалении яичка;
3) абдоминальная атрофия яичка – сосуды яичка заканчиваются выраженно гипотрофированным яичком. В данном случае показано выполнение орхиэктомии;
4) абдоминальная агенезия яичка – сосуды яичка заканчиваются слепо у закрытого внутреннего пахового кольца. Считается, что это результат внутриутробного перекрута яичка. Продолжение дальнейшей диагностики не требуется;
5) сосуды яичка уходят в паховый канал. В данном случае невозможно быть уверенным в том, что в паховом канале находится нормальное яичко или тестикулярная ткань атрофированного яичка.
Таким образом, диагностическая лапароскопия является предпочтительным методом исследования и лечения непальпируемого яичка.
Зав. 7 отделением – Салкевич Я.Ф.
Скачать — Принципы диагностики и лечения крипторхизма у детей