Варикозное расширение вен семенного канатика – самое частое поражение органов репродуктивной системы у подростков. В возрасте до 10 лет заболеваемость составляет менее 1%, с началом полового созревания она возрастает выше 15%. В основу стратегии профилактической варикоцелэктомии у детей и подростков положены данные Всемирной организации здравоохранения о выявлении у 20-40% мужчин, обратившихся за помощью в связи с инфертильностью, варикоцеле и результатах исследований, свидетельствующих о снижении качества спермы у больных с варикоцеле по сравнению со здоровыми мужчинами. Важным обстоятельством, побуждающим к хирургической активности в подростковом возрасте, являются данные о наивысшей степени восстановления тестикулярного объема после варикоцелэктомии, выполненной до 14 лет. С другой стороны нет прямых научных доказательств негативного влияния варикоцеле на репродуктивную функцию. Кроме того, существуют исследования, свидетельствующие о временном характере улучшения показателей спермограммы у пациентов после варикоцелэктомии, что чрезвычайно актуально при решении вопроса о сроках лечения детей и подростков, учитывая отдаленность периода реализации репродуктивной функции.
Опубликованы данные исследования, в котором изучили целесообразность выполнения варикоцелэктомии у детей и подростков, исходя из вероятности отцовства в будущем. Приведенные данные демонстрируют, что в группе больных, которых вели консервативно удалось стать отцами 85% больных, в то время как среди оперированных отцовство было достигнуто в 78%. Авторы делают вывод об отсутствии положительного влияния на вероятность отцовства в будущем активной хирургической тактики при лечении варикоцеле у детей и подростков.
В современном диагностическом арсенале, используемом при обследовании подростка с бессимптомным варикоцеле, важнейшей составляющей считается изучение тестикулярного объема. Считается что снижение объема яичка ипсилатерального варикоцеле на 2,0 см3 и более является уровнем, который можно использовать как критерий отбора пациентов, нуждающихся в варикоцелэктомии. Дефицит тестикулярного объема 2,0 см3 у подростков в начале пубертатного периода отражает более выраженный атрофический процесс, чем у подростков, завершивших половое развитие. Задержка роста тестикул развивается у каждого четвертого пациента с варикоцеле вне зависимости от степени варикоцеле. Исследования динамики развития уменьшения объема яичка позволило рекомендовать формировать показания к варикоцелэктомии при достижении индекса атрофии уровня 15% и более. Принято считать индекс тестикулярной атрофии 15% границей, за которой продолжение наблюдения нецелесообразно и необходимо использовать активную хирургическую тактику.
В 2009 году Коган М.И. с соавторами опубликовали серию статей посвященных исследованию очень похожего по дизайну с исследованием Diamond. Результатами исследования явилось предложение считать пороговым значением индекс атрофии >8%, поскольку по данным авторов во всех случаях, когда индекс атрофии достигал значения >8%, у подростков с варикоцеле выявлялись патологические отклонения в спермограмме.
Таким образом, уменьшение объема яичка на стороне варикоцеле является важным критерием отбора больных, нуждающихся в варикоцелэктомии, однако накопленные сегодня научные данные не позволяют использовать критерий как единственный. Основными причинами недостаточной достоверности уменьшения тестикулярного объема у детей и подростков является возможность спонтанного восстановления объема в процессе роста и отсутствие общепринятого значения индекса тестикулярной атрофии. Накопленный опыт и изначальное понимание исследователями недостаточной специфичности уменьшения объема яичка – как критерия повреждения тестикулярной ткани у подростков явились причиной поисков альтернативных тестов, которые могли бы отражать выраженность тестикулярной альтерации при варикоцеле.
На сегодняшний день представляется целесообразным продолжение активного поиска оптимальных сочетаний маркеров повреждения тестикулярной ткани при определении тактики ведения пациентов с варикоцеле. С другой стороны целесообразна разработка методики мониторирования динамики изменения репродуктивной функции в отдаленном периоде у подростков.
7-ее отделение УЗ «ГОДКБ»
