Случай из практики
В приемный покой самостоятельно обратилась мама с девочкой 4-х лет, с жалобами на повышение температуры тела до 38,5⁰С, затрудненное дыхание, одышку, осиплость голоса, боль в горле. Анамнез заболевания : девочка заболела остро, 1 день назад, когда появился кашель и насморк. Утром отмечалось повышение температуры тела до 38,5⁰С, появилось затрудненное дыхание, осиплость голоса, после чего и обратились за медицинской помощью.
При дополнительном и детальном опросе мамы девочки удалось выяснить, что несколько дней назад девочка ела грецкие орехи и подавилась, что вызвало приступ кашля. Мама попыталась удалить мокроту и ввела указательный палец с наращенным длинным акриловым ногтем в гортаноглотку, при этом, с большой долей вероятности, травмировала надгортанник
Объективный статус при поступлении: температура тела — 36,9 °C, ЧД — 32 в мин, ЧСС — 150 в мин, SpO2 — 98 %. Cостояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью I степени, острым ларинготрахеитом I–II степени. В сознании, вялая. Обращало на себя внимание то, что девочка стремилась принять вынужденное положение : сидела, опираясь руками позади туловища, голова была запрокинута назад, нос поднят кверху, рот широко открыт, а язык высунут вперед. При попытке положить ребенка на постель инспираторная одышка усиливается. Менингеальные симптомы отрицательные. Со стороны черепной иннервации без особенностей. Мышечный тонус физиологический. Кожные покровы бледные, чистые. Цианоза нет. Отмечается одышка инспираторного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев — отмечается умеренная гиперемия дужек и задней стенки глотки, налетов и отека нет. В легких при аускультации жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула на момент поступления не было. Диурез достаточный.
Лабораторные и инструментальные исследования:
Общий анализ крови : HGB — 130 г/л, HCT — 0,37, ЦП — 0,86, RBC — 4,52 · 1012/л, PLT- 310 тыс., WBC — 15,1 · 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 32 %, сегментоядерные нейтрофилы — 49%, Lym- 15 %, Mon — 5 %, СОЭ – 32 мм/час.
Общий анализ мочи : светло-желтая, слабомутная, относительная плотность — 1025, реакция -кислая, белок — 0,142 г/л, глюкоза отриц., ацетон — ++++, лейкоциты — 2–4 в поле зрения, почечный эпителий — 2–3 в поле зрения, слизь +.
Биохимические исследования: общий белок — 70,8 г/л, альбумин — 44,3 %, мочевина — 3,7 мкмоль/л, креатинин -55 мкмоль/л, общий билирубин – 12 мкмоль/л, АСТ — 30 ммоль/л, АЛТ — 32 ммоль/л,
СРБ – 58 мг/л .
R-ОГК : патологии не выявлено.
Осмотр ЛОР-врача: при гипофарингоскопии обозрима отечно-гипертрофированная, с элементами кровоизлияния язычная поверхность надгортанника. У ребенка имеет место посттравматический эпиглоттит.
После осмотра ЛОР-врачом и постановки основного диагноза — «посттравматический эпиглоттит» ребенок госпитализируется в ОРИТ, где назначена следующая терапия: постельный режим, диета — стол Б(протертый); оксигенотерапия антибактериальная терапия (цефтриаксон 100 мг/кг); инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации и титрования дексаметазона; симптоматическая терапия: жаропонижающие по требованию, десенсебилизация, физиопроцедуры в виде ингаляций с адреналином.
Учитывая, что острый эпиглоттит является актуальнейшей проблемой в педиатрии из-за своей опасности и молниеносности в развитии обструкции верхних дыхательных путей, считаем необходимым напомнить основные положения этой патологии.
Острый эпиглоттит — это тяжелое, быстро прогрессирующее бактериальное воспаление надгортанника и тканей гортаноглотки, характеризующееся стремительно нарастающими симптомами затрудненного дыхания в результате отека надгортанника и черпалонадгортанных складок . Воспалительные изменения могут локализоваться не только в подслизистом слое гортани, но и захватывать мышцы, межмышечную клетчатку, надхрящницу. Последующее развитие патологического процесса иногда приводит к нагноению и омертвению клетчатки с формированием абсцесса или флегмоны. Известно, что эпиглоттит встречается как у взрослых, так и у детей, но у последних протекает особенно тяжело. У детей максимум заболеваемости приходится на период между 2-м и 7-м годами (в среднем 3,5 года). Однако это не исключает возможности развития болезни в более раннем или более позднем возрасте. Именно скоротечность, опасность из-за внезапной обструкции верхних дыхательных путей и трудность интубации пациента вследствие резкого отека надскладочных структур обусловливают высокий риск смертности при данной патологии.
Что касается этиологических факторов острого эпиглоттита, то их условно можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Наиболее частым возбудителем эпиглоттита является гемофильная палочка типа Б (Haemophilus influenzae тип b (Hib.К факторам риска возникновения эпиглоттита следует отнести химические и термические ожоги, а также казуистические случаи травмы глотки и гортани .
В педиатрической практике, затруднение дыхания, обусловленное эпиглоттитом, чаще всего требует быстрой дифференцировки с ложным вирусным крупом. Учитывая, что эпиглоттит, особенно у детей, является острой, тяжелой и опасной для жизни патологией верхних дыхательных путей, которая быстро возникает и прогрессирует, приводя ребенка (при отсутствии своевременной диагностики, а значит, повышенной настороженности врача, адекватного лечения) к смерти от асфиксии в течение нескольких часов, хотелось бы в заключение назвать наиболее значимые отличия этих двух, достаточно похожих, неотложных состояний.
1. Эпиглоттит чаще встречается у детей старше 3 лет; ложный круп — в более раннем возрасте.
2. При эпиглоттите отмечается выраженный интоксикационный синдром; при ложном крупе он отсутствует или выражен слабо.
3. Эпиглоттит, как правило, развивается на фоне полного здоровья; ложный круп — на фоне ОРВИ.
4. Для эпиглоттита кашель не характерен; ложный круп сопровождается частым, приступообразным лающим кашлем.
5. Стридор при ложном крупе возникает ночью; при эпиглоттите нет зависимости от времени суток.
6. Степень затруднения дыхания у пациентов с эпиглоттитом зависит от положения тела (улучшается сидя и ухудшается лежа); при крупе — нет.
7. Больные с эпиглоттитом принимают вынужденное положение «треножника»; при ложном крупе — нет.
8. При эпиглоттите отмечается боль в горле, дисфагия, слюнотечение; при ложном крупе — нет.
Врач-педиатр 4-го отделения Сачковская А.А.
