Введение
Данная патология впервые была описана Denborough и Lovell в 1960 году в письме редактору журнала «Lancet» как случай интраоперационной гипертермии у молодого человека, 10 из 24 родственников которого погибли во время или после проведения общей анестезии. Злокачественная гипертермия является наследуемым синдромом, проявляющим себя во время общей анестезии или сразу же после неё. Частота этого расстройства у детей составляет по разным оценкам 1 случай на 3 000 – 15 000 общих анестезий, а у взрослых пациентов 1 случай на 50 000 – 100 000 общих анестезий. У лиц мужского пола злокачественная гипертермия наблюдается приблизительно в 4 раза чаще. Описаны случаи злокачественной гипертермии у детей 5- и 6-месячного возраста.
Генетика
Предрасположенность к злокачественной гипертермии передаётся по аутосомно-доминантному типу наследования с низкой степенью пенетрантности и вариабельной экспрессивностью. Заболевания, наиболее часто связанные с злокачественной гипертермии: Синдром King-Denborough, болезнь центрального стержня, мышечная дистрофия Duschenne, мышечная дистрофия Fukuyama, врождённая миотония (miotonia congenita), синдром Schwartz-Jampel.
Участие анестетиков в развитии злокачественной гипертермии
Препараты, способные провоцировать злокачественную гипертермию, называются триггерными агентами. Традиционно, триггерными считаются сукцинилхолин и галогенсодержащие ингаляционные анестетики. Сукцинилхолин относительно противопоказан для применения у детей в связи с тем, что способен вызвать гиперкалемию у детей с недиагностированной миопатией.
Триггерные препараты: сукцинилхолин, декаметоний, диэтиловый эфир,
циклопропан, метоксифлюран, галотан, энфлюран, изофлюран, дезфлюран, севофлюран.
Патофизиология
Биохимические изменения, возникающие при развитии злокачественной гипертермии, происходят только в скелетных мышцах и системе гемопоэза. Однако эти изменения влияют на функцию многих органов и систем. Результатом нарушения процесса мышечной релаксации становится клинически выраженная мышечная ригидность. Возросшие метаболические потребности приводят к увеличению потребления кислорода и образования СО2 и тепла. Резкие метаболические и электролитные нарушения приводят к угнетению сердечно-сосудистой системы, отеку головного мозга и другим органным расстройствам.
Диагностика
К классическим признакам ЗГ относятся тахикардия, тахипноэ, гипертермия, цианоз и генерализованная мышечная ригидность. Наиболее ценными лабораторными данными в диагностике ЗГ являются значительное повышение РаСО2, снижение РаО2, смешанный ацидоз, гиперкалемия и миоглобинемия. Повышение температуры может оказаться достаточно поздним симптомом злокачественной гипертермии. Необходимо отметить, что особую диагностическую ценность имеет не столько высокая температура кожных покровов, сколько скорость её нарастания.
Для злокачественной гипертермии характерно молниеносное повышение температуры тела от нормальных величин до 41-42°С и выше. Температура нарастает со скоростью большей, чем 0,5°С за каждые 15 минут. В настоящее время наиболее специфичным диагностическим тестом является галотан-кофеиновый контрактильный тест. Этот метод требует выполнения биопсии поперечно-полосатой мускулатуры. На сегодняшний день не существует ни одного неинвазивного теста, позволяющего четко диагностировать злокачественную гипертермию.
Терапия молниеносной формы ЗГ
Ранняя диагностика и интенсивная терапия необходимы для достижения благоприятного исхода при молниеносной форме ЗГ. Введение в клиническую практику дантролена резко увеличило выживаемость пациентов, но и рациональная симптоматическая терапия даже при отсутствии дантролена улучшает исход при этом заболевании. В операционной необходимо прекратить введение всех триггерных препаратов. Вызвать помощь. Гипервентиляция легких 100% кислородом с высоким потоком газа (>10 л/мин). Ввести дантролен внутривенно болюсом в дозе 2,5 мг/кг. Продолжать болюсное введение дантролена до полной регрессии симптоматики. Общая доза вместе с повторными введениями препарата может составить 10 мг/кг и более. Посиндромная терапия. Когда миновала острая фаза, показан перевод пациента в отделение интенсивной терапии, где необходимо: проводить наблюдение не менее 24 часов. Продолжать вводить дантролен по 1,0 мг/кг каждые 6 часов в течение 24-48 часов. Продолжать мониторинг газов крови, уровня креатинкиназы, электролитов, миоглобина в сыворотке и в моче. Коагуляционные тесты необходимо проводить каждые 6 часов до их нормализации. Постоянно следить за температурой тела.
Анестезия у пациентов с предрасположенностью к ЗГ
Всем пациентам с предрасположенностью к злокачественной гипертермии (ПЗГ) необходима адекватная премедикация. Применение дантролена с целью премедикации в настоящее время признано необоснованным как из-за выраженных побочных эффектов, так и потому, что при адекватном мониторинге его введение будет своевременным при первых признаках развивающейся ЗГ. Применяется анестезия без использования триггерных препаратов. Региональная анестезия. Местная анестезия на фоне медикаментозной седации. В ходе анестезии должен использоваться кардио- респираторный мониторинг. В наркозном аппарате не должно быть следов ингаляционных анестетиков. Можно использовать либо аппарат, который никогда не эксплуатировался с ингаляционными анестетиками, либо предварительно очищенный наркозный аппарат.
Заключение
В настоящее время можно со всей определенностью утверждать, что злокачественная гипертермия является самостоятельной нозологической единицей, весьма далекой по своему патогенезу и принципам терапии от неспецифического гиперметаболического статуса. Это заболевание является наследственным с полиэтиологичной генетической природой. Летальность при молниеносной форме этого синдрома без использования дантролена, являющегося специфическим антидотом злокачественной гипертермии, достигает по разным оценкам 65-80%. Применение дантролена в сочетании с рациональной и интенсивной симптоматической терапией позволило в последние десятилетия сократить летальность в экономически развитых странах до 20% и ниже.
Врач- анестезиолог- реаниматолог П.В. Кольва