Кашель — «внезапный взрывной вдох, направленный на освобождение дыхательных путей», — остается одним из частых и в то же время трудных симптомов для диагностики в детской практике. Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи из гортани. доровые дети кашляют 10-15 раз за день, больше утром, что не должно тревожить родителей. Кашель вызвается раздражением нервных окончаний, расположенных в слизистой дыхательных путей: глотки, гортани, трахеи и крупных бронхов, а также листки плевры.
По временным характеристикам кашель делится на острый (от 5-10 дней до 1-3 недель); подострый (затяжной) кашель — от 3 до 6 недель; хронический (длительный) кашель — более 6 недель; рецидивирующий, возникающий периодически; длительный постоянный кашель.
Причины длительного кашля у детей:
- Врожденные пороки развития легких и дыхательных путей, трахео-пищеводный свищ; муковисцидоз; бронхиальная астма; опухоли (легких, средостения); хронический бронхит; бронхоэктатическая болезнь.
- Инфекционные: РС-вирусная инфекция, ЦМВ, коклюш, респираторный хламидиоз и микоплазмоз, туберкулез.
- Неинфекционные: инородное тело, курение (пассивное и активное), синдром постназального затекания, гастро-эзофагеальный рефлюкс:
- Психогенный кашель.
Слабый, короткий кашель (покашливание) бывает при общей слабости ребенка (гипотрофия, миопатии), хроническом фарингите, эмфиземе легких.
Постоянный кашель наблюдается при хронических болезнях (он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно то, что ребенок кашляет практически постоянно). Постоянный влажный кашель бывает при большинстве нагноительных заболеваний легких, сопровождаясь скоплением мокроты. Часто такой кашель усиливается утром, после отделения мокроты он становится реже. Более «глубокий» на слух кашель типичен для бронхоэктазов, при ряде пороков бронхов он может иметь спастические обертона. При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным из-за вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции. Диагноз нетруден при наличии других проявлений муковисцидоза — похудания, полифекалии, пальцев в виде «барабанных палочек» и др. Исследование электролитов пота показано у всех детей с постоянным кашлем!!!
Сухой кашель, сопровождающийся одышкой, деформацией грудной клетки, признаками легочного сердца, барабанными пальцами характерен для фиброзирующего альвеолита. Постоянный сухой кашель с изменением голоса может указывать на папилломатоз гортани.
Для психогенного кашля также типичен постоянный характер — сухой, с металлическим оттенком, наблюдающийся только в дневное время и исчезающий во сне. Отличительная особенность — регулярность и высокая частота (до 4-8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе. Становясь затем привычным, он часто начинается во время ОРЗ, приобретая довольно быстро описанный выше характер. У части детей такой кашель имеет характер тика.
Маленькие дети нередко кашляют при стрессе — обычно, чтобы добиться своих целей. Кашель усиливается до и во время осмотра врача, прекращаясь по его окончании (снятие «стресса ожидания»). Новый приступ кашля можно спровоцировать, коснувшись неприятной ребенку темы (капризы, соблюдение режима дня) или даже просто начав отвлеченный разговор, не обращая на ребенка внимания. Причиной закрепления кашлевого рефлекса у ребенка могут быть повышенная тревожность родителей, концентрация их внимания на респираторных симптомах. Такие дети требуют углубленного обследования для исключения органической патологии, иногда пробного лечения бронхоспазмолитиками и аэрозолями стероидов.
Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии, для его констатации у грудного ребенка следует проследить процесс питания жидкой и более густой пищей в разных положениях. При бронхо-пищеводном свище кашель часто сопровождается отделением обильной пенистой мокроты. Во всех случаях такого кашля показано контрастное исследование пищевода. Кашель при физической нагрузке — признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой.
Причины ночного кашля: бронхиальная астма (возникает обычно ближе к утру вследствие усиления бронхспазма; нередко он указывает на аллергию к перу подушки). Наблюдается также при желудочно-пищеводном рефлюксе (у грудных детей при этом обычно находят мокрую подушку с кислым запахом, а старшие дети жалуются на изжогу. Довольно часто ночной кашель возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и «подсыхания» слизистой при дыхании ртом.
Доцент 1-й кафедры детских болезней З.В.Сорокопыт
Врач-педиатр (заведующий) 4отделением И.В.Марушко